一、本表用途：

1、未植入者可预约咨询海外手术服务机构，以了解去海外耳蜗手术详情。

2、已植入者可预约了解在海外升级您体外机的办法和国内售后服务解决方案。

3、已植入者可预约人工耳蜗调机专家为您付费调机。若您对之前的调机不满意，可以来试试。

二、注意事项：

1、请仔细阅读海外医疗栏目文章了解情况，确定想去海外手术后再填表报名。若只想了解相关知识，可浏览海外医疗专栏，网址:http://www.33erwo.com/html/hwyl/

2、填写下表报名时，带红色“*”的项目必须填写，姓名请填写患者的全名。

3、报名只用于进一步地咨询了解详情，并不等于必须手术。是否手术由您了解情况后自行决定。

4、若填表不成功，可联系手机或微信13501907397报名，报名时请告知患者全名、年龄、哪里人、手机、会说话吗、想在哪里售后服务？

三，请认真填写下表，随后等待业务员与您联系