中华耳科学杂志, 2019年17卷6期
双耳双模式调试策略研究进展
作者：陶仁霞 卫仁涛 李永勤 赵航
人工耳蜗植入是双侧重度、极重度感音神经性听力损失，且使用助听器无效或结果不佳时最重要的干预体例，近年来，随着人工耳蜗适应证赓续扩大，大部分单侧人工耳蜗植入的儿童，非植中听还具有部分残余听力，因此这类儿童可以在非植中听佩戴助听器进行听力补偿，就形成了双耳双模式助听。研究注解，双耳双模式助听相比于单侧耳蜗助听，具有噪声下言语感知更好，声源定位更佳，预防听觉褫夺等上风[1-3]。尽管大部分研究已经发现双耳双模式助听相比于单侧人工耳蜗具有组间上风，但被试个体间差异较大，有的双模式助听儿童定位能力和正常儿童相近，有的完全没有定位能力，对于言语识别也是同样的效果，组间上风显明，但是个别儿童却没有体现出双模式上风[4,5]。究其缘故原由，部分研究认为人工耳蜗术前的听觉经验欠缺，非植入侧残余听力少等因素可能会导致患者双耳双模式助听上风的未能表现[6,7]，部分研究认为是双模式未进行邃密调节的题目[8]。目前国内外临床工作者对双模式配戴者助听器验配的步骤及策略还未达成共识，每个双模式助听的儿童助听器验配策略具有较大差异。因此，为了使双模式上风发挥到最大化，双模式患者的助听器验配应该具有细致的调试流程及策略从而使患者的听觉潜能完全发挥，本文旨在体系分析双模式助听重要的验配策略及其结果验证，以促进双模式助听器验配的发展。
1 双耳双模式的调试时间
助听器和人工耳蜗的工作机制完全不同，人工耳蜗是电极直接刺激螺旋神经节细胞产生的听觉，而助听器通过放大声学旌旗灯号，使用传统的听觉通路，让耳蜗毛细胞感知声音后，将神经冲动传递给听神经产生听觉。那么，电旌旗灯号和声旌旗灯号是否会相互干扰？关于人工耳蜗术后儿童何时开始双耳双模式凝听，不同临床机构熟悉不尽雷同。患者人工耳蜗开机以后也不会立刻重新调试助听器，大多数在术后 2 个月到 1 年才去重新调试助听器[9,10]。然而，一些对人工耳蜗植入者术后3年的双模式结果跟踪研究注解[11,12]，术后6个月内，双模式上风渐渐展现，在术后18个月时，双模式上风达到最大值，在术后36月内，患者的各项听觉能力持续增加，说明双模式上风会随着适合时间的增长而赓续优化。因此，当人工耳蜗刺激量稳固下来时，就应该重新进行助听器调试，使双模式上风达到最优化[13]。
2 调试策略
2.1 频率相应
频率相应方面重要有两种策略，一种是使用全频段放大，使患者的可听度最大化；另一种是增益互补策略，助听器一侧仅对患者残余听力较多的低频段进行放大，中高频信息行使人工耳蜗进行感知。那么，哪种策略更有利于双模式上风的发挥？此外，移频技术也会影响助听器的频响调试，开启移频是否影响双模式助听上风的发挥也值得探究。
2.1.1 全频段放大策略
一样平常而言，和常规的助听器验配一样，双耳双模式初始验配都会采用宽频段放大的调适策略。这种验配方法使得患者的可听度达到最大化，助听器既可以提供高频信息形成耳间相位差线索，也可以提供人工耳蜗言语处理器不能正确处理的低频声旌旗灯号。这些邃密的低频信息的行使使得双模式可以获得声源定位、音乐感知和噪声下言语识别上风。Neuman等人[14]的研究在助听器验配公式中分别将放大截止频率设置为 500,1000,2000Hz，效果发现，放大的频率范围较广的时候，双模式上风最明显，仅放大低频段时，其言语识别率和单侧耳蜗无明显差异。有研究注解[8,15,16]，相比于高频放大限定和移频，使用全频段放大进行验配后得到了明显的双耳双模式上风。2004 年 Ching 的研究注解[17]67%的双耳双模式助听患者更偏好使用NAL-NL1（national acoustic laboratories–nonlinear）公式进行全频段放大，且均表现出双耳双模式上风，因此建议，NAL-NL1 公式对于双模式首次验配可作为一个起点，然后根据患者的反馈进行邃密调节。
2.1.2 频率互补策略
然而全频段放大策略并不适用于每个患者，很多人工耳蜗植入者的非植中听一侧具有重度高频听力损失且有可能存在耳蜗死区。对于这类患者来说，假如继承进行中高频放大，能够提供的帮助有限，因此可以摒弃或降低高频增益，仅进行低频放大。研究注解[18,19]言语感知的双模式上风重要来自于低频的贡献，Mok 等人的研究发现[20]，助听器一侧中高频听力较差的人，双模式上风更显明，推断助听器侧的中高频声旌旗灯号和人工耳蜗一侧的电旌旗灯号产生了干扰。2014年Zhang对22例双耳双模式助听儿童进行研究发现[21]，对于助听器侧具有耳蜗死区的听力损失患者来说，降低死区频率范围的增益将会有助于双模式上风的发挥，采用此策略的患者在音乐感知、言语感知还有音质方面都表现出了双模式上风；反之，假如将耳蜗死区的频率也按照尽量保存最大化可听度的参数进行放大，那么放大后产生的失真、高频过度放大造成对低频的遮蔽、声反馈等题目，都将会抵消声电联合双模式的上风。2015年Messersmith对6个在双耳双模式配戴后反而言语识别得分低于单侧耳蜗的患者进行了研究[22]，发现相比于全频段放大，假如降低2000Hz 以后的增益，可以使没有获得双模式助听上风的人重新获得双模式上风。2015 年 Davidson[23]的研究也注解对于双耳双模式患者，可以考虑降低高频增益。耳蜗死区的截止频率由扫描生理物理学 调 谐 曲 线（SweepingPsychophysical TuningCurve，SWPTC）测试或阈值均衡噪声（the Thresh⁃old-Equalizing Noise ,TEN）测试决定，仅在耳蜗死区的截止频率以下提供增益[21,24]。但这两个测试许多病人并不能配合，根据 2014 年 Zhang 的研究[21]，保举的方法为，当纯音听阈差于80 dB HL时，就不再提供放大。
2.1.3 双模式调试中的移频策略
对于高频陡降型的极重度感音神经性听力损失患者来说，仅通过调高助听器增益很难保证高频言语声的可听度，放大过多反而会导致言语理解困难。使用移频功能将高频言语声信息压缩到低频使其能够被患者感知到是近年来对于高频陡降型听力损失的常见解决办法。尽管使用移频功能后，患者可以感知到高频段的声音，但大部分研究[25]注解移频后，双模式的言语识别并不会进步，反而会出现言语识别变差或者无明显差异的效果。2012年 Park[26]的研究发现移频对于双模式的上风无明显影响。Perreau 等人 2013 的研究注解[27]，和传统的验配公式验配相比较，开启移频功能适应 2 月后，声源定位能力和恬静情境下子音识别成绩无明显差异，但噪声下言语识别明显低于传统验配公式，因此认为，移频后虽然高频声音能够被感知，但是由于过度压缩，所以声音识别具有很大的困难。2012年Hua对于双模式配戴成年人非植中听的研究注解[28]，是否开启移频功能对于他们恬静和噪声下的言语识别并没有明显作用，但是经过2个月移频功能的开启后，被试者报告声音会更清楚，且实验后他们乐意持续开启移频功能。因此分析可能因为受试者太少，适合时间太短，造成效果未能表现明显差异。其他研究者也得出类似效果[29,30]，移频功能开启后，刚开始声音的失真让患者会觉得分外容易混淆，但是经过一段时间的适应或康复训练，恬静情境下的言语识别会提拔，但此功能并无降噪作用，因此噪声下的言语识别并不会响应的提拔。
综上，存在耳蜗死区的双模式使用者，最好限定其高频声增益，以免过高的增益引起失真、遮蔽等征象；其他双耳双模式患者验配可使用全频段放大作为初始策略，使患者的可听度达到最大化状况。目前对于移频功能的使用，争议较大，大多数患者反映移频后使高频声能够重新被患者感知到，但是因为压缩引起的失真，患者对声音的辨识仍具有很大的困难。部分专家认为[25]，必要2个月或更长的适合时间，患者才能更好的行使移频带来的上风。关于双模式使用移频策略的结果还有待进一步研究进行验证。
2.2 响度平衡策略
响度平衡是指对于一个输入的声音，患者助听器侧和耳蜗一侧接收到的声音响度是同等的，假如其中一侧助听设备的响度过大可能会造成两耳之间的差异而使得言语识别困难。此外，目前助听器的默认验配公式的增益算法中单侧验配都会增补丢失的双耳累加效应，因此假如两侧设备分开验配，分别使单侧达到最佳状况，当双耳双模式融应时形成双耳累加效应，就会导致响度过大。只有响度平衡，患者才可以获得双耳强度差，从而进行声源定位。
目前两种重要的响度平衡调试方法，一种是团体增益响度平衡调整，即使用强度为65 dB SPL的标准化的言语声材料，让患者先使用人工耳蜗一侧进行响度平衡感受，然后使用助听器，根据患者反馈，将其响度增益团体上升或降落至和人工耳蜗一侧划一的水平；另一种为分频率增益调整方法，分别使用中间频率为500 Hz、1000Hz、2000Hz的啭音在65 dB SPL播放，让患者先使用人工耳耳蜗一侧去听并记住响度感受，然后使用助听器听，并将其响度感受调整为和耳蜗同等。2016年Veugen[31]的研究探究了两种响度平衡调试方法的差异，效果发现恬静和噪声下言语识别率两种方法并无差异。研究注解[6,32]，使用响度平衡策略验配助听器以后，除了偶然义音节的测试，其他言语测试普遍表现出双模式上风。2014年Dorman的研究注解[33,34]，只有双耳响度平衡，双模式言语感知上风才能得到最大化发挥，助听器一侧声音过轻或过响，都会影响双模式上风的最大化发挥,需要时可以调低人工耳蜗一侧的团体增益，以此来知足响度平衡。2016 年English的研究[35]也得出类似的效果，先使用NAL默认公式，然后根据患者的反馈进行响度平衡邃密调节，患者表现出双耳双模式上风。结合我国国情，大部分人工耳蜗植入者均为双侧重度、极重度感音神经性听力损失，非植入侧耳朵的听力损失较为紧张，调整助听器增益很难实现双耳响度匹配，针对这类患者，建议采用分频段增益调节的方法，仅针对可补偿的频率点进行响度平衡调节。
3 助听器与人工耳蜗联动技术进展
除了科研工作者对双模式调试策略的有用性验证外，Sonova集团尝试将旗下领先仿生人工耳蜗和峰力助听器进行整合，并开发出峰力自适应数字双模式验配公式（Adaptive Phonak Digital Bimodal,APDB）[36]，同时使用了高频增益限定、响度平衡和主动增益控制三个策略，为特定型号的双耳双模式产品进行调试。Vroegop 等人的研究[37]发现，使用峰力APDB公式能够达到和NAL-NL2公式在邃密调节状况下同样的结果。此外，峰力助听器和领先仿生人工耳蜗在主动增益控制和双耳方向性技术中采用匹配的参数，也可以提拔双耳双模式的上风[38,39]。Sonova集团特定型号的峰力助听器和领先仿生人工耳蜗也可以进行语音互传，通过无线联通的体例将助听器一侧收到的声音信息传送到人工耳蜗的言语处理器，从而能够接收来自助听器一侧的声音信息。瑞声达助听器和科利耳人工耳蜗也开展合作，其特定产品可以共享统一无线附件进行调整和连接外部音源。此外，对于单侧耳道闭锁的患者，可以使用骨导助听器和对侧气导助听器共同佩戴形成双耳凝听，科利尔骨导系列 Baha5/Baha5Power，可以与瑞声达MFi(made for iphone)助听器连接，共享苹果设备双耳同步听声。
4 双耳双模式验配后结果验证
关于双耳双模式上风验证，通常测试单侧耳蜗、单侧助听器和双耳双模式三种助听状况下被试的听觉体现。单侧助听器状况效果通常很差，因此，目前的研究中，假如双模式助听的听觉体现优于或者不差于单侧人工耳蜗状况，那么就认为某种验配策略有用，但还缺少不同验配策略及参数之间的差异比较，例如默认的验配参数和使用特定策略进行邃密调节后的听觉体现对比。常见的用于双模式结果验证的测试有双耳声场听阈测试、恬静或噪声下言语识别测试、声源定位测试、主观音质感受问卷，个别研究会采用音乐感知测试、情绪语调识别和事件相干电位测试等。
双耳双模式助听在噪声下言语识别，声源定位和主观音质方面的提拔会比较显明[40]，对于恬静情况下的言语识别，研究发现单侧耳蜗和双模式无明显差异[41]，由于单侧人工耳蜗可以在恬静环境中提供优秀的言语识别。此外，双模式在声调识别、音乐感知和情绪语调识别中也会肯定上风[42,43]，由于助听器一侧提供更好的低频信息能够促进对基频、音调和音色的感知。2018年Gifford的研究注解[44]，临床使用的单麦克风言语测听并不能评估双耳凝听上风，必要使用多麦克风的复杂环境测试来评估双模式上风。受到人工耳蜗放电伪迹的限定，相干事件电位开展的研究较少，钟志茹等人的研究注解[40]电声双模式的P300的隐蔽期比单侧耳蜗状况要提前，能够更快速的对声音做出反应。因此，在验证双模式上风时，必要选择敏感度高的测试进行，如许能够更佳显明的观察到双耳双模式的上风所在。
5 小结
综上，人工耳蜗术后应该立即佩戴助听器，进行双耳双模式刺激，等患者人工耳蜗刺激量稳固后，患者应该重新进行助听器的调试。在验配策略的使用上，假如患者非植中听残余听力较多，尽量进行全频段的放大，使可听度最大化；假如患者是高频陡降或存在耳蜗死区，那么可以将此范围内的增益降低，仅提供低频的放大；响度平衡也要根据患者的残余听力多少来进行，对于听损较重的患者，仅针对患者可听的频段分别进行响度平衡调整；假如患者对于这两个策略都不写意，可以进行综合评估，分析患者未获得双模式上风的缘故原由，根据患者的详细反馈针对性的尝试移频等个性化调整。对于尝试邃密调节后仍然无效的双模式患者建议在另一侧植中听蜗，形成双耳凝听[9]。
虽然目前还没有确切的双模式调试流程，但是大多数研究注解，邃密调节后，双耳双模式结果会更好[32,45]。将来必要更多的实证研究来验证不同验配策略在通俗话感知中的有用性。关于双耳双模式调试的国际调查注解[9，10]，临床工作中仅有 36%的患者助听器和人工耳蜗是统一个听力学家调试，且调试策略和流程具有较大差异，大部分人工耳蜗植入者在植入后并不会立即重新验配助听器。目前国内助听器和人工耳蜗都是在不同的软件和平台进行调试，且大多数患者助听器和耳蜗是由不同的听力师进行调试的，很少协同考虑双耳双模式结果，并进行邃密调节。考虑到助听器的邃密调节对于双模式上风的表现具有紧张作用，因此，必要助听器验配师和人工耳蜗调机师协同进行双模式调试，或者开设双模式验配服务，让统一个听力师同时承担助听器和人工耳蜗的调试，使用邃密调节策略，使得双模式上风能够最大化发挥。
