本文作者：孙雯，张华（首都医科大学附属北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科北京市耳鼻咽喉科研究所耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室 北京 100005）
自1957年第一例有记载的试验性人工耳蜗植入至今，人工耳蜗已经历了由单导到多导的转变，是重度及以上感音神经性聋患者的有效治疗手段。最初，人工耳蜗仅用于成人语后聋患者，20世纪90年代初，其被获准用于极重度感音神经性聋儿童，之后人工耳蜗植入术被迅速推广，并取得了良好的康复效果。
目前，全球人工耳蜗植入总例数约为40万，其中6万例为双侧植入。全球人工耳蜗植入者中55%为儿童。全国第二次残疾人抽样调查结果显示，我国听力残疾（含多重）者达2780万人，听力残疾人士以60岁以上的老年人为主。近年来，人工听觉植入技术的应用为老年重度耳聋的治疗带来了革命性的进展。在西方发达国家，老年人工听觉植入技术已经得到广泛应用，其手术病例数已经超过了小儿先天性耳聋的手术例数，极大地提高了老年患者的生活质量。近10年来，随着我国人工耳蜗植入技术的完善和普及，对于语前聋患儿，人工耳蜗植入已相对规范；而语后聋尤其是成人语后聋患者，人工耳蜗植入所占比例则很小，与欧美国家相比存在一定差异。人工耳蜗的价格和社会传统观念等因素均制约了成人人工耳蜗植入的发展。但随着人工耳蜗植入知识的普及和国民对生活质量要求的逐步提高，近年来，成人语后聋甚至老年聋患者选择人工耳蜗植入的数量也明显增加。研究表明，老年语后聋患者行人工耳蜗植入，术后可以获得良好的听觉康复效果，安全可行。
随着人工耳蜗植入技术水平的提高，人工耳蜗植入指南不断修订。《人工耳蜗植入工作指南（2013版）》将适应证范围拓宽，进一步规范对人工耳蜗植入术前、术后、康复效果等的评估。言语测听是众多评估方法中的有效手段，即以言语信号为刺激声，通过使患者重复给出言语信号来评价患者的实际言语交流水平。与其他测听方法相比，言语测听更符合人类正常的生理表现和交流需求。目前，言语测听仍然是预判人工耳蜗植入者适应证和评估术后康复效果的重要方法之一。
1 最低听觉功能测试
早在1804年，Pfingsten即利用言语测听法进行听力损失分级的研究。自20世纪50年代开始，欧美国家将言语测听作为耳鼻咽喉科和听力学常规的检查方法，从言语测听不同方面开发的音素平衡-50词表（phonemically balanced-50，PB-50）、美国中央聋人研究院W-22测试（central institute for the deaf，test W-22，CID W-22）、西北大学听力测试词表6（northwestern university auditory test No.6，NU-6）、辅音-词核-辅音（consonant-nucleus-conso­nant，CNC）等词表成为世界听力学的典范工具。随着人工耳蜗装置的问世，许多研究小组提出了一系列的评价方法，但对于重度和（或）极重度听力障碍患者，较标准的言语测听方法难以进行。1981年，Owens等在评价助听器效果的基础上，根据对重度和（或）极重度听力障碍人士的测试结果提出了最低听觉功能测试（minimal auditory capabilities battery，MAC），并于1985年重新修订，得到了更加广泛的应用。该测试包括13项听觉测试和1项唇读测试，可用于评估重度和（或）极重度听力损失患者人工耳蜗植入或助听器选配的效果。
国内言语测听起步较晚，其于20世纪50年代被引入我国后才逐步发展。1990年，张华等参照Owens编制的MAC，根据汉语普通话语音特点，设计了一套汉语最低听觉功能测试（minimal auditory capabilities in Chinese，MACC），该测试由17项测试内容组成，包括元音辨别、辅音辨别、噪声中言语感知测试、短句测试、同音单（双）音节词声调辨别、单音节词辨别、双音节词辨别、环境声辨别、噪声/嗓音辨别、男声/女声辨别、音节差异辨别、唇读、短文测试、重读辨别、扬扬格异/同辨别、语调辨别，其中7项为开放式测试，其余为闭合式测试；涵盖了音素辨别、韵律测试、噪声下言语感知能力等不同难度的评估内容，可以根据受试者的听力损失程度选择难易适当的测试项目。该测试初步用于评估7例全聋患者植入单导人工耳蜗的效果，结果显示7例患者均可获得一定的言语感知能力，并且改善唇读。随着技术的进步，人工耳蜗植入效果也得到明显改善。韩德民等选取其中的单音节词与双音节词对不同内耳畸形患者植入多导人工耳蜗的效果进行评估，1年后语前聋患者单音节词识别率最高可达35%，双音节词识别率达39%；语后聋患者单音节词识别率可达90%，双音节词识别率达99%。
2 安静环境下言语测听材料
随着工程学和言语处理技术的进步，人工耳蜗实现了由单导向多导的转变，植入者的听觉能力与语言能力得以提升，相应评估方法的重点也由闭合式转为开放式。近10年来，我国听力学者参照国外言语测听材料的编制原则，开发了大量的言语测听材料。以安静环境下言语测听材料为主，包括短句、双音节词、单音节词等言语测听材料，用于测试言语识别阈和言语识别率。
✤2.1 短句言语测听材料
2005年，张华等编制了MSTMs中的单音节词表，共10张词表，每表50个词。对72名听力正常受试者进行测试以评估各词表的等价性，初步证实7张词表具有良好的等价性。之后考虑受试者的疲劳效应与测试效率，又编制了单音节小词表，共16张，每张20个单音节词，附练习表1张，通过了复测信度的验证，可应用于临床。阚赪等在听觉皮层诱发电位对语后聋人工耳蜗植入效果的评估中，对10例语后聋患者进行单音节词识别率的测试，结果显示个体差异性较大。2007年，冀飞等编纂了一组音位平衡的单音节字表，共30张，每张25个单字。后选择60名听力正常人进行等价性测试，筛选出22张具有等价性的字表。随后在人工耳蜗植入者中进行初步应用，结果显示，语前聋患儿的平均言语识别率为56.8%左右，人工耳蜗使用年限较短的语后聋成人患者平均言语识别率为31.4%左右。2009年，台湾阳明大学的蔡昆宪等编纂了普通话单音节词识别测试字表，得到音素平衡的6张25字表，可编配合成为9张50字表，且6张25字表与合成的9张50字表具有表间等价性。
噪声环境下测听材料除语句材料外，王正等开发了语谱噪声下普通话单音节小词表测听材料。对经由语音学专家修订的24张普通话单音节小词表进行不同信噪比下的言语识别率的测试和难度等价性的评估，获得了具有等价性的11张适用于科研并能广泛应用于临床的噪声下言语测听词表。目前，国内噪声下单音节词表并未用于人工耳蜗植入者的测试，但随着人工耳蜗植入效果的改善，其应用会进一步受到关注和研究。
目前国外有研发患者自测的言语测听材料，患者无需到临床中心进行测试，只需要基于计算机网络平台上的软件即可自行完成言语测试。初步验证其结果与受试者纯音听阈具有较好的相关性，可预估受试者感知特定言语声的能力。国内言语测听的发展可以向这一方面努力，研发能够在网上自评人工耳蜗植入效果的言语测听材料，为受试者提供更多便利，缓解就医压力。但是如果作为严格评估依据的测试，还是应该进行标准的言语测听。
研究表明，人工耳蜗植入者采用相似的机制来感知音乐音调和言语声调。近年来对人工耳蜗植入者音乐感知能力的研究也逐渐成为热点。目前音乐感知能力主要通过主观问卷和音乐评估材料等方法进行评价。问卷主要包括Veekmans等开发的慕尼黑音乐经验问卷（munich music questionaire，MUMU），Gfeller等开发的爱荷华大学音乐背景和欣赏水平问卷（Iowa musical background and apprec­iation questionnaire，IMBAQ）等。音乐测试材料主要包括Fitzgerald等开发的人工耳蜗中的音乐声（musical sounds in cochlear implants，Mu.S.I.C）测试，Peretz等开发的蒙特利尔失歌症系列测评（Montreal battery for evaluation of amusia，MBEA）测试等。人工耳蜗植入者音乐感知能力总体水平低于听力正常人，低频有残余听力的人工耳蜗植入者（声电联合刺激）在音调感知、旋律认知方面具有一定优势。国内学者对语后聋人工耳蜗植入患者音乐音调感知能力进行评价，发现使用人工耳蜗的语后聋成人患者的音调辨差阈值显著高于听力正常人，个体差异性较大，且音乐音调感知能力与人工耳蜗植入前助听器佩戴时间以及植入后聆听音乐的经验有关。
一般情况下，由于冗余度等原因，短句测试最简单，单音节词测试最难；安静环境下测试较噪声环境下测试简单，但有研究表明噪声环境下语句测试识别率得分高于安静环境下单音节词识别率得分。该研究对4例语后聋人工耳蜗植入者进行MHINT测试（信噪比为10 dB）和HOPE句表单音节词测试，术后12个月，MHINT平均言语识别率为70%，单音节词为66%。其结果受言语冗余度、信噪比选取等多种因素的影响。评估过程中根据具体情况选取最合适的言语测听材料，最简单的材料也有其存在的价值。如对于听神经病和内耳畸形的患者，人工耳蜗植入术后效果不一定十分理想，对其术后效果的评估可能侧重于听声方面，如辨别环境声等，可能需要MAC对其进行评估，术前、术后应提供合理的期望值。
参考文献略。
